Insuficiența cardiacă – paradoxul cardiologiei moderne

Creșterea numărului de persoane în vârstă din populația generală precum și îmbunătățirea metodelor de diagnostic, prevenție și tratament al bolilor cardiovasculare (BCV), determină, în mod paradoxal, creșterea prevalenței populației cu insuficiență cardiacă – aproximativ 1 - 2% în populația generală și peste 10% la persoanele peste 70 ani. La bărbați, insuficiența cardiacă se întâlnește la vârste mai tinere și are drept cauză principală boala coronariană ischemică. La femei, diagnosticul de insuficiență cardiacă se pune la vârste mai înaintate – predomină istoricul de hipertenisune arterială, fibrilație atrială și diabet zaharat.

Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura necesitățile metabolice ale organismului fie prin imposibilitatea cordului de a pompa suficient sânge către țesuturi și organe, fie prin necesitățile metabolice crescute ale organismului. Prezența unor anomalii structurale sau funcționale la nivelul cordului poate determina un debit cardiac scăzut sau presiuni de umplere crescute, ducând în final la semne și simptome tipice de IC.

Pacientul cu această afecțiune este o provocare pentru medicina modernă, necesitând tratament complex medicamentos și intervențional, abord multidisciplinar și spitalizări repetate. Diagnosticul tardiv, sexul masculin, vârsta înaintată, statusul socio-economic scăzut, non-aderența la tratament, reprezintă factori de prognostic negativ în evoluția insuficienței cardiace.

Tipuri de insuficiență cardiacă

Insuficiența cardiacă poate fi clasificată în funcție de momentul diagnosticului. Astfel, insuficiența cardiacă acută este caracterizată prin instalarea bruscă a simptomatologiei. Reprezintă o urgență medicală și necesită tratament imediat. Poate fi de novo, secundară unei disfuncții miocardice acute, insuficiențe valvulare acute, tamponada pericardică sau o decompensare a unei afecțiuni cardiace cronice cu sau fără prezența unuia sau a mai multor factori precipitanți.

Insuficiența cardiacă cronică poate fi:

• stabilă – pacientul cunoscut cu insuficiență cardiacă rămâne stabil din punct de vedere simptomatic cel puțin o lună;
• decompensată – pacientul prezintă agravarea simptomatologiei într-un mod acut sau progresiv.

În funcție de afectarea contractilității inimii, putem distinge între:

• IC cu disfuncție sistolică – inima nu poate pompa suficient sânge;
• IC cu disfuncție diastolică – inima nu se poate relaxa suficient, astfel încât să poată permite umplerea completă a ventriculilor.

În funcție de nivelul afectării cordului:

• IC stânga – ventriculul stâng este predominant afectat;
• IC dreapta – ventriculul drept este predominant afectat.

În funcție de simptome (clasificarea NYHA – New York Heart Association), insuficiența cardiacă poate fi:

• Clasa I – activitatea fizică nu este limitată, pacientul este asimptomatic la efort;
• Clasa a II-a – activitatea zilnică este limitată ușor, simptomele apar la activitate fizică mai mare decât cea uzuală;
• Clasa a III-a – activitatea fizică uzuală produce simptome, simptomele dispar în repaus;
• Clasa a IV-a – limitare severă a activității fizice, simptomele apar în repaus.

O clasificare recentă a insuficienței cardiace se bazează pe evoluția bolii (ACC – AHA), care include 4 stadii:

• Stadiul A – risc crescut pentru apariția IC, dar fără anomalii structurale cardiace;
• Stadiul B – anomalii structurale cardiace prezente, dar fără simptomatologie;
• Stadiul C – simptome de insuficiență cardiacă în trecut sau în prezent și anomalii structurale;
• Stadiul D – boala în stadiul terminal, necesitând tratament specializat.

Numeroase afecțiuni cardiovasculare pot evolua către insuficiența cardiacă, iar, în unele cazuri, mecanismele posibile de apariție se pot combina.

Simptomele insuficienței cardiace

Simptomele sunt frecvent nespecifice și nu ajută la diferențierea insuficienței cardiace de alte patologii. La 1 din 6 pacienți cu vârsta de peste 65 de ani care se prezintă la medic pentru lipsa de aer, insuficiența cardiacă nu este diagnosticată.
La pacienții vârstnici, obezi sau cu o afecțiune pulmonară, insuficiența cardiacă este, în mod particular, dificil de diagnosticat.
Pacienții cu insuficiență cardiacă pot prezenta simptome precum:

• dispnee (jena respiratorie sau efortul de respiraţie);
• ortopnee (o formă de dispnee, întâlnită în situație de repaos);
• dispnee paroxistică nocturnă;
• toleranță redusă la efort;
• oboseală;
• inapetență (lipsa poftei de mâncare);
• depresie;
• palpitații;
• sincopa (leșin).

Semnele caracteristice IC sunt:

• presiune venoasă jugulară crescută;
• reflux hepatojugular;
• zgomot de galop;
• șoc apexian deplasat lateral;
• edeme gambiere;
• ascita (acumularea de lichid în abdomen);
• pleurezie (inflamarea membranei care acoperă plămânii);
• raluri crepitante (zgomote supradaugate zgomotelor normale, care se ascultă cu stetoscopul la nivelul aparatului respirator);
• extremități reci;
• oligurie (micşorarea volumului urinelor);
• tahicardie (accelerarea bătăilor inimii);
• tahipnee (jenă respiratorie);
• sufluri cardiace.

Metode de diagnostic

Cele mai utile investigații praclinice pentru diagnosticul și evaluarea severității IC sunt electrocardiograma (ECG) și ecocardiografia.

Electrocardiograma oferă informații în privința etiologiei IC – modificările ischemice orientează diagnosticul către boala coronariană ischemică sau infarctul miocardic, tulburări de ritm – fibrilație atrială, aritmia extrasistolică ventriculară sau blocurile atrioventriculare. Ecocardiografia este cel mai util test pentru diagnosticul IC – oferă informații despre volumele și dimensiunile cavităților cardiace, funcția sistolică și diastolică, grosimea pereților, valvulopatii.

Analizele de laborator sunt utile pentru diagnosticul factorilor precipitanți, stabilirea etiologiei insuficienței cardiace și ghidarea tratamentului specific.

Radiografia toracică postero-anterioară este utilă în principal pentru diagnosticul afecțiunilor pulmonare ce pot precipita decompensarea cardiacă. Este mai utilă în contextul IC acute pentru diagnosticul edemului pulmonar acut.

Ecocardiografia de stres se poate folosi la pacienții cu IC cronică stabilă pentru diagnosticul și evaluarea extensiei miocardului ischemic și a rezervei contractile, dar și pentru evaluarea severității valvulopatiilor.

Rezonanța magnetică cardiacă este standardul de aur pentru măsurarea volumelor, masei cardiace și fracției de ejecție, atât pentru cordul stâng, cât și pentru cordul drept. Este metoda de elecție pentru evaluarea cardiopatiilor congenitale.

Tomografia computerizată cu emisie de fotoni precum și tomografia cu emisie de pozitroni sunt utile pentru evaluarea ischemiei miocardului.

Computer tomografia cardiacă ajută la stabilirea anatomiei coronariene și diagnosticul bolii coronariene ischemice.

Coronarografia reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul și evaluarea severității bolii coronariane ischemice (BCI).

Identificarea și tratamentul factorilor de risc modificabili precum și tratamentul disfuncției sistolice asimptomatice poate încetini sau preveni debutul insuficienței cardiace.

Insuficiența cardiacă: metode de tratament

Îmbunătățirea tratamentului și managementului pacienților cu insuficiență cardiacă au dus la scăderea mortalității.

Controlul optim al tensiunii arteriale (<140/90mmHg) la pacienții hipertensivi și al glicemiei la pacienții diabetici reduc riscul de boli cardiovasculare, deces și spitalizări pentru IC.

Oprirea fumatului, reducerea consumului de alcool, un regim alimentar sărac în grăsimi de origine animală și bogat în cereale, fructe și legume proaspete, menținerea unei greutăți corporale optime (IMC între 25 - 30) întârzie debutul IC. Efortul fizic aerob, mers pe jos minim 30 minute, 5 zile pe săptămână, este, de asemenea, recomandat.

Diagnosticul și tratamentul precoce (intervenția coronariană percutanată – PCI) al infarctului miocardic acut (STEMI) reduce mărimea infarctului și previne apariția disfuncției sistolice. Tratamentul precoce cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau sartan, beta-blocant, antagonist al receptorilor mineralocorticoizi imediat după apariția infarctului miocardic previne disfuncția sistolică și spitalizările pentru IC.

Pentru pacientul simptomatic cu IC cu disfuncție sistolică, primul pas este de a iniția tratamentul medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și beta blocant, cu doze treptat crescute până la doza maximă tolerată de pacient. Tratamentul diuretic trebuie administrat pentru îmbunătățirea semnelor și simptomelor de congestie. Dacă sub acest tratament simptomele persistă, se adaugă un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi (spironolactona, eplerenona). În al treilea stadiu, se urmărește controlul frecvenței cardiace la <70/minut sub tratament cu Ivabradină. Se efectuează și terapie de resincronizare cardiacă.

O noutate în tratamentul medicamentos al IC este un inhibitor al receptorului angiotensinei neprilisyn la care studiile au demonstrat un beneficiu suplimentar față de IECA asupra mortalității și spitalizărilor repetate pentru insuficență cardiacă. Se administrează în combinație cu Valsartan.

Într-un ultim stadiu, se adaugă tratamentul digitalic pentru controlul simptomelor și frecvența cardiacă. În centrele specializate de tratament, pacientul aflat în stadiul final de evoluție este propus pentru transplant cardiac. Se implantează un dispozitiv de asistare ventriculară stânga, care ajută inima să pompeze sânge, acesta fiind un tratament intermediar până în momentul transplantului.

La pacientul cu funcție sistolică sever diminuată (FEVS<30%) este indicată implatarea unui defibrilator cardiac, în vederea controlului aritmiilor maligne și prevenția morții cardiace subite.
La pacienții cu fibrilație atrială este foarte important controlul frecvenței cardiace cu tratament specific și prevenția evenimentelor tromboembolice cu tratament anticoagulant oral.

Sunt indicate identificarea și tratamentul comorbidităților. La pacienții cu boală coronariană ischemică este esențial tratamentul antianginos maximal și revascularizarea miocardului. Casexia (starea de slăbiciune profundă a organismului, legată de o denutriție foarte importantă) se întâlnește la pacienții cu IC avansată, fiind asociată cu un prognostic nefavorabil. Efortul fizic aerob, suplimente nutriționale, stimulatori ai apetitului și colaborarea cu un nutriționist sunt necesare pentru prevenirea și tratamentul casexiei.

Depresia este un factor de prognostic negativ. Efortul fizic, colaborarea cu un psiholog sau psihiatru, tratamentul medicamentos specific și încadrarea pacientului cu IC în societate sunt măsuri care pot fi luate în vederea prevenirii depresiei.

Controlul optim al glicemiei la pacienții diabetici, tratamentul specific al gutei (secundară tratamentului diuretic din IC), prevenția și tratamentul anemiei și deficitului de fier sunt de asemenea indicate. Este necesară evitarea medicației toxice pentru miocard, precum antiinflamatoarele nonsteroidiene folosite în tratamentul afecțiunilor reumatologice sau medicației citostatice folosite în tratamentul neoplaziilor, fiind utilă colaborarea reumatolog – cardiolog, oncolog – cardiolog. De asemenea, la pacienții IC disfuncția renală este frecvent întâlnită fie ca o consecință a evoluției IC, fie ca un factor precipitant. Este necesar tratamentul specific al bolilor pulmonare ce pot precipita IC precum bronhopneumopatia cronică obstructivă, astmul bronșic, apneea de somn. La pacienții cu valvulopatii severe este indicat tratamentul chirurgical. O echipă multidisciplinară, formată din cardiolog, intervenționist, chirurg cardiovascular, anestezist este necesară pentru evaluarea raportului risc – beneficiu și adoptarea unei strategii terapeutice optime.

Pentru tratamentul pe temen lung al pacientului cu IC este necesar un program de reabilitare, terapie paliativă, de educație a pacientului și familiei, suport psihosocial și acces rapid la îngrijire medicală.

Insuficiența cardiacă este o condiție clinică ce determină consecințe importante atât sociale, cât și economice. Deși tratamentul specific (medicamentos, intervențional, chirurgical, de recuperare, paliativ) este într-o continuă dezvoltare, prognosticul rămâne în continuare negativ, cu o rată de deces de 50% la 5 ani, cu un impact important asupra calității vieții.