Cardiologie intervențională.

Coronarografia (angiografia arterelor coronare) este un examen radiologic cu scop diagnostic, în cursul căruia se vizualizează arterele coronare și cavitățile cardiace prin administrarea unei substanțe de contrast.

Când se recomandă? Explorarea este indicată întotdeauna în boala arterelor coronare.

Apariția unei dureri intense în piept (angina pectorală) în cursul efortului poate semnala îngustarea arterelor coronare prin depunerea unor plăci de colesterol. În cazul unui infarct de miocard, care apare prin închiderea completă sau aproape completă a unei artere coronare, coronarografia localizează precis nivelul obstrucției. Totodată, permite stabilirea tratamentului adecvat pentru reducerea obstrucției, în vederea reluării fluxului sangvin normal în mușchiul cardiac.

Coronarografia mai poate fi indicată în anomaliile congenitale ale arterelor coronare, în modificările contractilității ventriculului stâng sau în prezența spasmului coronarian.

Durata procedurii ține de mai mulți factori, dar în general nu depășește o jumătate de oră.

Un tub subțire (cateter) se introduce printr-o arteră, de la braț sau de la stinghia piciorului și până la nivelul arterelor coronare sau în interiorul inimii. Locul pe unde se introduce cateterul este anesteziat local, pentru ca pacientul să nu simtă nicio durere. Catererul este introdus cu precizie, sub control radiologic, până la locul stabilit de medic.

Ulterior, se introduce prin cateter o substanță radioopacă de contrast ce permite vizualizarea arterelor sau a inimii folosind razele X, cu ajutorul angiografului. Pe un ecran aflat în sala de cateterism, medicul observă în timp real imaginile și le înregistrează pentru o analiză ulterioară de detaliu. Ele conțin informații valoroase despre permeabilitatea arterelor inimii și despre funcția cardiacă.

Cei mai mulți pacienți sunt externați după 24 de ore de la coronarografie.

Anomaliile arterelor carotide (care transportă sângele către creier), arterele renale (care vascularizează rinichii) sau arterele subclaviculare pot fi de asemenea diagnosticate prin arteriografie. Aceste artere pot fi obturate de plăci de aterom ce obstrucționează circulația normală.

Când se recomandă arteriografia?

În boala carotidiană. Obstrucția arterelor carotide ca urmare a depunerilor de aterom pe pereții acestora nu permite irigarea corectă a creierului și poate conduce la un atac vascular cerebral (AVC) cu consecințe severe: paralizie, deces.

Pentru diagosticul stenozei de arteră renală, principala cauză de hipertensiune renovasculară, în hipertensiunea arterială accelerată sau rezistentă la tratament, în agravarea funcției renale.

În stenoza arterelor subclaviculare, care cauzează ischemia membrelor superioare, a creierului sau a inimii și se asociază frecvent cu boala coronariană și cea carotidiană.

Procedeul de angiografie a acestor artere este similar coronarografiei. În cazul arteriografiei arterelor carotide, apare o diferență esențială: se montează unui dispozitiv de protecție tip „coș”, cu rolul de a colecta fragmentele rezultate în urma umflării balonașului de angioplastie. Acest pas este necesar pentru ca fragmentele să nu ajungă în circulația cerebrală și să genereze un accident vascular cerebral.

În urma procedurii, medicul cardiolog poate recomanda pacientului angioplastia cu stent simplu (nefarmacologic).

Arteriografia cerebrală se realizează pentru depistarea malformațiilor arterio-venoase de la nivelul creierului și diagnosticul de certitudine al anevrismelor (chiar și a celor de mici dimensiuni).

Anevrismele reprezintă dilatații ale arterelor cerebrale. Cele mici nu produc simptome, însă pe măsură ce se dezvoltă, se pot rupe spontan și pot determina simptome brutale: durere de cap, grețuri și vărsături, afectarea vederii, leșin, ajungându-se până la comă.

Arteriografia cerebrală folosește aceleași principii ale angiografiei, însă este considerată mai invazivă și mai complexă. Este o procedură radiologică ce presupune explorarea circulației cerebrale cu un cateter și evidențierea modificărilor cu ajutorul substanței de contrast. Abordul se realizează la nivelul femurului, brațului sau al abdomenului. Arteriografia cerebrală se realizează numai sub anestezie generală, în laboratorul de angiografie și cateterism poate dura câteva ore. 

În urma arteriografiei cerebrale, medicul cardiolog poate determina dacă e nevoie să deschidă o arteră blocată pentru a preveni un viitor atac vascular cerebral sau dacă există anevrisme ce trebuie reparate, pentru ca viața pacientului să nu fie în pericol.

Diagnosticul arteriopatiei obliterante periferice se poate realiza non-invaziv, prin angiografie.

Afecțiunea este frecventă la diabetici, obezi, la persoanele hipertensive, la cele cu un nivel crescut al colesterolului în sânge și la cele cu un istoric de boli cardiovasculare grave.

Arteriopatia membrelor inferioare este cauzată de depunerea plăcilor de grăsime pe interiorul pereților vaselor de sânge, care îngustează astfel arterele și obstrucționează circulația normală a sângelui.

Pentru că țesuturile nu sunt vascularizate corespunzător, apar leziuni ce pot evolua dramatic, până la necesitatea unei amputații de membru, dacă nu sunt tratate.

Când se recomandă? Atunci când există simptome ce ridică suspiciunea de boală arterială periferică: dureri

(în  special în timpul mersului), amorțeli, furnicături și slăbiciune la nivelul picioarelor, membre reci și cu diferențe de puls, colorație neobișnuită a membrelor, ulcere ale pielii.

Procedura radiologică se realizează sub anestezie locală, iar abordul este femural. Medicul va introduce un cateter pe care îl va ghida până la nivelul arterelor periferice. Substanța de contrast permite vizualizarea eventualelor stenoze și aprecierea gradului acestora. Procedura durează 1-2 ore, este nedureroasă și în general, lipsită de riscuri.

În urma acestei proceduri de diagnostic, medicul poate recomanda pacientului angioplastia cu balon sau stent, pentru dilatarea vaselor afectate până la dimensiunea lor normală.

Embolizarea septală este o alternativă minim-invazivă la intervenția chirurgicală (miomectomie) recomandată în mod tradițional pentru tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice.

Cardiomiopatia hipertrofică este o afecțiune cardiacă relativ rară, în care peretele mușchiului inimii corespunzător ventriculului stâng se îngroașă. În peste jumătate din cazuri apare pe fondul unei predispoziții genetice, însă hipertensiunea artrială este considerată un factor de risc pentru boală. Afecțiunea este uneori asimptomatică, însă poate genera și manifestări precum angină pectorală, palpitații, amețeală, respirație îngreunată.

De cele mai multe ori, hipertrofia are loc la nivelul septului interventricular. În timpul procedurii de embolizare septală, medicul 

injectează o cantitate redusă de alcool în artera ce alimentează cu sânge peretele muscular cardiac îngroșat. Se creează astfel o necroză localizată (în fapt, un infarct miocardic controlat) ce duce la subțierea septului și remodelarea ventriculului afectat.

Procedura este nedureroasă, prezintă riscuri minime și se efectuează cu anestezie locală.

Scopul embolizării septale în cardiomiopatia hipertrofică este de a înlătura simptomele și de a reduce riscul de posibile complicații pe termen lung, la pacienții care nu răspund tratamentului medicamentos.

La majoritatea pacienților, efectuarea coronarografiei scoate la iveală o îngustare de grade diferite a arterelor coronare. În funcție de localizarea, numărul și gravitatea lor, aceste stenoze pot fi abordate, în 85% din situații, printr-o metodă intervențională minim-invazivă: angioplastia coronariană cu stent.

Angioplastia se desfășoară în aceleași condiții ca și angiografia diagnostică, sub anestezie locală. Durata sa însă poate fi uneori mai lungă, în strânsă legătură cu nivelul de complexitate al procedurii.

În timpul intervenției se introduce un cateter, tot pe calea celor două artere (femurală în zona inghinală sau radială pe la antebraț), dar de această dată prevăzut cu un balon care se poziționează la locul stenozei. La umflarea balonului, artera se lărgește, ajungând la diametrul inițial. Ulterior, pentru ca vasul să nu se îngusteze la loc, se plasează în zona respectivă un stent – un dispozitiv cu formă de tub de mici dimensiuni, ai cărui pereți sunt alcătuiți dintr-o rețea metalică.

Există două tipuri de stenturi: simple și active farmacologic. Pentru că stentul reprezintă un corp străin introdus în organism, există tendința organismului de a-l respinge, un fenomen ce poate să apară în primele luni sau primii ani după intervenție. 

Medicamentul impregnat în stenturile active farmacologic previn acest proces și scade riscul de retromboză de la 20% până la 8%.

Se pot implanta unul sau mai multe stenturi, toate în cursul aceleiași intervenții sau în etape succesive, imediat sau la distanță de efectuarea coronarografiei.

Rezultatul coronarografiei își menține valabilitatea aproximativ 3 luni - termenul maxim de efectuare a angioplastiei după coronarografie. Altfel, va trebui reluată etapa de diagnostic. Pacienții au posibilitatea de a realiza coronarografia și angioplastia în cursul aceleiași intervenții.

Persistența canalului arterial este o afecțiune cardiacă congenitală, reprezentată de o comunicare anormală între vasele mari ale inimii (artera pulmonară și artera aortă). În mod firesc, acest canal se închide după naștere, însă în anumite condiții el rămâne deschis. La copii, persistența de canal arterial poate fi asimptomatică. La adulți, poate determina respirația cu dificultate și chiar insuficiența cardiacă ori afectarea circulației pulmonare.

Închiderea persistenței de canal arterial este necesară pentru a evita complicațiile ulterioare și se recomandă să fie efectuată până la vârsta de un an, pentru a spori reușita procedurii. Medicul cardiolog va evalua oportunitatea intervenției de închidere, în funcție de simptomele pacientului și istoricul său medical.

Procedura intervențională este considerată a fi standardul de aur în persistența de canal arterial. Închiderea se obține prin plasarea unui dispozitiv spiralat numit „coil” la nivelul canalului, ce va stimula în lunile ce urmează formarea unui cheag de sânge și ulterior dezvoltarea de țesut în jurul dispozitivului. Pregătirea și desfășurarea propriu-zisă a procedurii este similară angiografiei.

Intervenția de închidere percutană a canalului arterial are loc, de regulă, sub anestezie generală.

 Durata procedurii este de 1 - 2 ore, iar externarea are loc după 24 de ore.

Defectul septal atrial este o malformație cardiacă congenitală, reprezentată de o comunicare anormală între cele două atrii ale inimii. Prezența acesteia permite trecerea nefirească a sângelului din cavitățile cardiace stângi și cele drepte și conduce la o dilatare a ventriculului drept, care va pompa necorespunzător sângele către plămâni.

În primii ani de viață, această afecțiune este asimptomatică și poate rămâne nediagnosticată, însă în timp apar simptome precum: respirație îngreunată în condiții de efort, oboseală accentuată, culoare cianotică a pielii, infecții respiratorii recurente, întârzieri în dezvoltarea fizică. De altfel, defectul septal atrial este diagnosticat frecvent abia la vârsta adultă.

Închiderea defectului septal atrial este necesară pentru evitarea complicațiilor, însă nu se pretează în toate cazurile. În mod ideal, intervenția de închidere se recomandă să fie efectuată până la vârsta de 3 – 5 ani, pentru a spori reușita acesteia.

Medicul cardiolog va evalua oportunitatea intervenției de închidere, în funcție de simptomele pacientului și de istoricul său medical.

Procedura intervențională este considerată a fi standardul de aur în defectul septal atrial și are o rată de succes remarcabilă, de peste 95%. Orificiul poate fi închis prin montarea minim-invazivă a unui dispozitiv de tip „umbreluță”, ce va închide comunicarea anormală.

Pregătirea și desfășurarea propriu-zisă a procedurii este similară angioplastiei. Intervenția de închidere percutană a defectului septal atrial are loc, de regulă, sub anestezie generală.

Durata procedurii este de 1 - 2 ore, iar externarea are loc după 24 de ore.