Ateroscleroza și atacul de cord

Dr. Maria Gavrilaș, Medic primar Cardiologie și Medicină internă

Ce este ateroscleroza?
 

Ateroscleroza este o afecțiune a pereților vaselor sangvine, o boală sistemică progresivă, cu manifestări localizate, unice sau multiple, acute sau cronice, care afectează arterele mari și medii. Numită și arterioscleroză, acest termen descrie, în mod general, îngroșarea și pierderea elasticității arterelor, cu formarea în timp a plăcilor de aterom și îngustarea progresivă a lumenului arterei în cauză.

Cauzele aterosclerozei
 

Cauzele apariției aterosclerozei nu sunt pe deplin cunoscute. Există un consens general care afirmă că inflamația peretelui arterial reprezintă primul moment în dezvoltarea și formarea ulterioară a plăcii de aterom. Aceasta este constituită în principal din LDL colesterol (colesterolul rău), dar și alte tipuri de grăsimi, colagen, elastină, celule care aderă la locul leziunii, substanțe proinflamatorii, calcificarea plăcii în final. Inflamația locală inițială a peretelui arterial este datorată agresiunii unor celule normale din sânge (monocite, bazofile, macrofage), care, în anumite condiții, atacă peretele intern al arterei inducând inflamația și inițierea procesului ateromatozic specific. Într-o primă fază, peretele vascular se îngroașă, își pierde elasticitatea, devine rigid, apoi progesiv, în decurs de ani, se dezvoltă placa de aterom. Procesul poate rămâne asimptomatic până când placa de aterom se ulcerează, se rupe și acest eveniment declanșează o cascadă de modificări care au drept rezultat final formarea unui tromb și închiderea completă a arterei.

Studii clinice și populaționale extinse au identificat mai mulți factori care cresc riscul de boală aterosclerotică. Una dintre clasificări îi împarte în factori de risc modificabili (ce pot fi corectați) și factori nemodificabili.

Factorii de risc modificabili:

• fumatul;
• dislipidemia;
• hipertensiunea arterială;,
• obezitatea;
• diabetul zaharat;
• sedentarismul;
• dieta bogată în acizi grași nesaturați.

Fumul de țigară este un amestec complex de peste 5000 substanțe chimice identificate, aproximativ 100 dintre acestea având proprietăți toxice specifice. Este recunoscut a fi un factor major de risc pentru boala aterosclerotică, situație aplicabilă și în cazul fumatului pasiv, social sau intermitent. Ca urmare a acțiunii fumatului, peretele arterial se inflamează, crește nivelul colesterolului LDL, se produce activarea plachetară și leucocitară, disfuncția endotelială, vasoconstricția și formarea plăcii de aterom. De asemenea, fumatul este responsabil de favorizarea rupturii plăcii și obstrucția acută arterială. Renunțarea la fumat scade dramatic riscul de boli cardiovasculare aterosclerotice.

Dislipidemia reprezintă o modificare patologică a metabolismului lipoproteinelor, a fracţiunilor lipidice sanguine, în sensul unei producţii crescute sau al unui deficit de utilizare sau de eliminare. Reprezintă un important factor de risc cardiovascular, asociindu-se frecvent cu alte afecţiuni precum obezitatea, diabetul zaharat de tip II, hipertensiunea arterială. Un pacient care suferă de dislipidemie are un nivel ridicat de lipide în sânge: fie colesterol, trigliceride, alte fracțiuni lipidice, fie asocieri ale acestora. Există o relație directă între nivelul colesterolului și mortalitatea provocată de boli cardiovasculare aterosclerotice.

Hipertensiunea arterială reprezintă una din cele mai preventibile cauze de deces cardiovascular, contribuind la aproximativ jumătate din mortalitatea cardiovasculară, fie că vorbim de accidentul vascular cerebral, de boală coronariană, de boală vasculară periferică, boală renală cronică sau demență. Presiunea crescută a sângelui în artere va leza endoteliul arterial (stratul interior care căptușește artera) și, alături de fumat, dislipidemie sau alți factori de risc cardiovascular, va induce și accelera procesul de ateroscleroză. Diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul constituie și ei, în egală măsură, factori importanți implicați în dezvoltarea și grăbirea evenimentelor aterosclerotice majore.

Factorii de risc nemodificabili sunt reprezentați de:

• vârstă (peste 45 de ani pentru bărbați și peste 55 de ani pentru femei);
• sex (sub vârsta de 50 de ani bărbații sunt mai predispuși la boli cardiovasculare decât femeile);
• ereditate;
• rasă (afroamericanii au un risc semnificativ mai înalt);
• unele anomalii genetice.

Cum se manifestă ateroscleroza și care este legatura cu atacul de cord?
 

Ateroscleroza poate fi asimptomatică o lungă perioadă de timp, atâta timp cât placa de aterom nu reduce lumenul arterei, de regulă peste 60%. Cei mai mulți pacienți află că au această afecțiune odată cu instalarea unui accident vascular cerebral, a unui infarct miocardic, a unei boli arteriale periferice (cum ar fi arteriopatia obliterantă). Aceste manifestări apar, de regulă, la bărbați după vârsta de 40 de ani, iar la femei, după vârsta de 50 de ani, iar simptomele sunt diferite în funcție de sediul arterei afectate.

Infarctul miocardic acut, cunoscut și ca atac de cord, are drept cauză principală ateroscleroza arterelor coronare (arterele care hrănesc mușchiul inimii). Procesul este unul lent, cu aceeași etiologie generală imunoinflamatorie și fibroproliferativă, cu stenozarea progresivă a uneia sau mai multor artere din inima și, de regulă, cu instalarea manifestărilor acute, survenite odată cu fisurarea plăcii de aterom și formarea cheagului (trombului). Acesta va obstrua complet artera și va priva o parte din mușchiul inimii de sânge și oxigen. Această situație impune intervenția medicală imediată pentru a nu se pierde ireversibil o zonă din miocardul de lucru a inimii. Destabilizarea plăcii de aterom este favorizată de creșterea necesarului de oxigen – valorile mari ale tensiunii arteriale, frecvența cardiacă crescută, stresul, infecțiile, hipertiroidia etc.

Poate fi ateroscleroza tratată?
 

La această dată, nu există un tratament care să topească plăcile de aterom și să readucă aspectul normal al arterei.

Aproximativ 90% din totalul bolilor cardiovasculare ar putea fi prevenite dacă am corecta factorii de risc pentru ateroscleroză.

Schimbarea stilului de viață și terapia medicamentoasă sunt mijloacele de care dispunem în acest sens. Oprirea fumatului, dieta, controlul greutății, exercițiul fizic zilnic, alături de medicația hipolipemiantă, antihipertensivă, antiagregantă plachetară, controlul diabetului reprezintă mijloacele prin care se pot preveni evenimentele cardiovasculare majore, precum atacul de cord și accidentul vascular cerebral.

Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente și se constată semne care anunță un atac de cord, atunci se recurge la:

• tratamentul intervențional (dilatarea arterei afectate, procedeu numit angioplastie și montarea de stent pentru a menține artera deschisă);
• tratament chirurgical (așa numitul by-pass, în situația în care sunt leziuni multiple, care nu pot fi abordate intervențional).

Noi perspective terapeutice, cu rezultate preliminare promițătoare
 

Plecând de la ipoteza că dislipidemia este unul din factorii majori ce duce la formarea plăcii de aterom, o nouă grupă de medicamente (inhibitori de PCSK9 – evolocumab, alirocumab) pare să fie deosebit de eficientă în reducerea dimensiunilor plăcii de aterom. Comparativ cu tratamentele clasice actuale, eficența dovedită a acestor medicamente se datorează acțiunii lor asupra scăderii drastice a nivelului colesterolului LDL.

Un alt nou tratament, care pune sistemul imun să lupte împotriva inflamației peretelui vascular și a depunerii LDL colesterol la nivelul plăcii, un adevărat vaccin împotriva aterosclerozei, care ar putea să topească complet placa de aterom, este în studiu, iar rezultatele preliminare sunt foarte bune.

Până la apariția acestor medicamente, e important să conștientizăm că ateroscleroza, cu cele două forme majore de manifestare, atacul de cord și accidentul vascular cerebral, poate fi prevenită prin abordarea unui stil de viață sănătos și prin tratarea riguroasă a factorilor de risc menționați.